Заблуждения и общественное давление

Общественное давление прямо или косвенно виновно во многих авариях и катастрофах. Хотя этот фактор на первый взгляд не находит отражения в дизайне, он сильно влияет на наше повседневное поведение. В промышленности общественное давление может привести к неверному истолкованию ситуации, заблуждениям и авариям. Это обязательно нужно учитывать при поиске причины заблуждения.

Возьмем авиакатастрофы. Отнюдь не привычное событие для большинства из нас, но вполне заурядное само по себе. В 1983 году корейский самолет, следовавший рейсом 007, сбился с пути и попал в воздушное пространство Советского Союза, где и был сбит. Причиной, возможно, стала ошибка в программировании навигационной системы. Хотя ни одна из контрольных точек не соответствовала маршруту, экипаж, вероятно, нашел этому разумные объяснения. К тому же в этой ситуации значительную роль сыграло и общественное давление.

Если экипаж рейса 007 ошибся во время программирования навигационной системы, он ничего не мог исправить в воздухе: нужно было вернуться в точку вылета, посадить самолет (сбросив перед этим лишнее топливо), перепрограммировать навигационную систему и потом опять взлететь. Дороговато, не правда ли? За шесть месяцев до трагедии три корейских самолета по той же причине вернулись в аэропорт, и руководство авиакомпании заявило, что накажет тех пилотов, которые таким образом будут срывать рейс. Сыграло ли это какую-то роль? Трудно сказать, но ведь конструкция навигационной системы тогда была далеко не совершенной. Поэтому вместо того, чтобы наказывать пилотов за следование правилам безопасности, нужно было либо разработать новую навигационную систему, либо изменить правила ее применения^[58].

Почти всегда основным виновником неполадок становится дизайн. Он заставляет выставлять ошибочные параметры, неправильно использовать инструменты или неверно классифицировать события. Общество же устроено так, что любой поступок, приведший к опасности, должен повлечь наказание. Если вы по ошибке отключите атомную электростанцию, компания потеряет сотни тысяч долларов, а вы, скорее всего, потеряете работу. Если вы не отключите ее в момент настоящей опасности, вы можете потерять жизнь. Если вы откажетесь вести самолет в плохую погоду, компания потеряет много денег, а пассажиры сильно разозлятся. Поэтому вы летите, и, скорее всего, полет проходит без происшествий. Но время от времени случаются катастрофы.

Тенерифе, Канарские острова, 1977 год. Взлетающий Boing 747 компании KLM столкнулся с самолетом авиакомпании Pan American, который заруливал на свою взлетную полосу. В результате столкновения погибло 583 человека. Экипажу самолета KLM нужно было подождать с вылетом, но погода начинала ухудшаться, а он и так уже сильно задерживался (авиалайнер приземлился на Канарах, потому что плохая погода не дала ему долететь до пункта назначения). Однако не было разрешения на вылет. А самолет авиакомпании Pan American не должен был оказаться в тот момент на взлетной полосе, но все-таки попал туда из-за недоразумения между пилотами и диспетчерами. Более того, усиливался туман, поэтому пилоты обоих самолетов не могли видеть друг друга.

Здесь основную роль сыграли временные и экономические факторы. Пилоты самолета Pan American двигались к своей полосе, хотя еще не были допущены к ней авиадиспетчерами. Второй пилот самолета KLM высказал первому пилоту свои возражения против взлета, аргументируя их тем, что разрешения на вылет не получено, но тот никак не отреагировал. В конечном счете причиной трагедии стало сочетание общественного давления и логического объяснения противоречивых наблюдений.

Самолет авиакомпании Air Florida, следовавший из Национального аэропорта Вашингтона, США, при взлете врезался в мост над рекой Потомак. В результате аварии погибло 78 человек, из которых четверо в момент столкновения были на мосту. Самолет не должен был взлетать, потому что на его крыльях был лед, но рейс и так уже задерживался на полтора часа. Этот и другие факторы «могли способствовать спешке экипажа». Трагедия произошла, несмотря на беспокойство второго пилота: «Хотя во время взлета второй пилот четыре раза сказал капитану, что что-то не так, тот не сделал ничего, чтобы отложить взлет». И опять общественное давление было усилено временными и экономическими факторами^[59].